Prolapso na Válvula (valva) Mitral


O que é válvula mitral?
É uma estrutura constituída de três folhetos móveis, responsável pela separação de duas câmaras (quartos) do coração quais sejam o átrio esquerdo (AE) e o ventrículo esquerdo(VE). O sangue vindo dos pulmões vai atingir o átrio esquerdo e passando pela válvula mitral (VM) aberta ele chega ao ventrículo esquerdo. Quando o VE se encontra cheio de sangue ele se contrai direcionando todo o sangue para a aorta (um grande vaso) que então destribuirá o mesmo para outros vasos. Nesse momento de contração ventricular esquerda, a válvula mitral se fecha pois ela possui "pequenas cordas" presas em sua face ventricular que não permitem sua abertura dentro do AE. Assim, a VM impede o retorno do sangue ao AE.

Um estudo feito pelos Drs. Daniel P. Bouknight e Robert A. O'Rourke do Centro de Ciência da Saúde da Universidade do Texas - EUA, reuniu dados através de uma revisão bibliográfica sobre os vários aspectos desta anormalidade. O compilamento dessas informações é de extrema importância para que o diagnóstico e conduta perante os pacientes sejam feitos da melhor maneira possível, ou seja, causando-lhes o mínimo de ansiedade e transtorno.

O que é, qual a prevalência e a causa do prolapso da válvula mitral (PVM) ?
É uma anormalidade que possibilita a protrusão de uma das partes dessa válvula para o AE durante a contração ventricular podendo permitir então a passagem de alguma quantidade de sangue para o AE. Estima-se que um em vinte norte-americanos (a maioria mulheres) sejam portadores de tal alteração o que significa quinze milhões de pessoas nos EUA, sendo a forma mais comum de doença cardíaca valvular naquele país. Na maioria dos casos, a causa é primária, ou seja, há uma alteração inflamatória localizada primeiramente e unicamente na VM que pode ser hereditária ou não. Em outros casos, essa alteração é secundária a outras doenças cardíacas como febre reumática, infarto cardíaco, após cirurgia valvular, etc.

Como se manifesta, como se diagnostica e como se trata?
A maioria dos pacientes são assintomáticos ou seja, não têm qualquer sintoma, tendo sido diagnosticados através de um exame médico de rotina ou pelo ecocardiograma realizado por outros motivos quaisquer. A queixa mais comumente apresentada é a palpitação - sensação de disparo súbito do coração. Esse sintoma é com freqüência relatado por pacientes que não apresentam alterações ao eletrocardiograma no consultório. Outra queixa comum é o desconforto torácico. A dor é atípica quando comparada com a dor anginosa - causada pela diminuição da irrigação e oxigenação do coração - e a maioria dos pacientes não têm doença isquêmica cardíaca coexistente ("entupimento" dos vasos que nutrem o coração). Sintomas de ansiedade e pânico são também muito comuns, mas questiona-se se são realmente causados pelo PVM ou se estão aleatoriamente associados, devido a ambos terem uma prevalência importante na população. Fadiga e falta de ar são também queixas freqüentes sem no entanto surgirem em testes objetivos de esforço físico. O diagnóstico é feito através de um exame médico onde poderá se escutar um estalido no momento em que o coração se contrai. Esse som representa a protrusão de um dos folhetos da válvula para o AE. Pode-se também ouvir um ruído após esse estalido chamado de sopro, que representa a passagem de alguma quantidade de sangue para o AE. Dentre os exames complementares, o ecocardiograma é aquele capaz de evidenciar a alteração valvular por ser um exame de imagem.

História natural, complicações e prognóstico?
Na maioria das pessoas, o índice de complicações é de 2% ao ano, ou seja, duas pessoas em cada cem com esse problema vão apresentar alguma alteração mais séria. A expectativa de vida de homens e mulheres com esse distúrbio é similar à das pessoas sem o mesmo. Dentre as complicações possíveis estão o aumento do AE que pode levar a arritmias diversas e a longo prazo, à insuficiência cardíaca. As pessoas com PVM podem ter uma maior facilidade de contraírem uma infecção cardíaca (endocardite), quando submetidas a cirurgias e procedimentos odontológicos, por isso a importância de avisar os médicos e dentistas responsáveis sobre a sua presença. Raramente tem-se percebido a associação do PVM com eventos cerebrais isquêmicos transitórios - déficits neurológicos de curta duração devido ao desprendimento de partículas provenientes da VM para a circulação cerebral.

Como deve ser o acompanhamento médico dessas pessoas?
O acompanhamento vai depender do grupo em que se encaixa a pessoa: aquelas que não têm sintomas (assintomáticas) e aquelas que têm sintomas (sintomáticas). Nas pessoas assintomáticas, é de extrema importância que o médico lhes tranqüilizem através das informações adequadas sobre a evolução natural benigna da disfunção visto serem as alterações cardíacas responsáveis por grande ansiedade da população. Essas pessoas devem ter uma vida saudável com uma alimentação balanceada e exercícios físicos regulares, ou seja, recomendações essas importantes para qualquer cidadão. Como já dito acima, deve-se ter sempre o cuidado de utilizar antibióticos para prevenir infecções cardíacas antes de cirurgias e procedimentos odontológicos. Dentre as pessoas sintomáticas, há diferentes condutas de acordo com seus sintomas. Naquelas pessoas que se queixam de palpitações, desconforto torácico, ansiedade e fadiga, além do já mencionado esclarecimento médico, pode-se utilizar beta-bloqueadores. Aspirina diária é recomendada naquelas pessoas que cursam com sintomas neurológicos de curta duração, tais pacientes devem evitar o tabagismo e anticoncepcionais orais. Caso não melhorem com aspirina, pode ser necessário o uso de outra droga, a warfarina. Mesmo sabendo que a maioria das pessoas se beneficiam com as atividades esportivas, aquelas que possuem alterações cardíacas mais intensas como aumento de VE, arritmias descontroladas, desmaios inexplicáveis, etc, devem evitar esportes competitivos.

As pessoas assintomáticas com nenhuma ou pequena regurgitação da VM (retorno de sangue para o AE) podem ser avaliadas de 3 a 5 anos. O ecocardiograma deve ser repetido somente na presença de sintomas, alterações no exame médico ou evidências sugestivas de alto risco no primeiro ecocardiograma. As pessoas sintomáticas e com alto risco de desenvolverem complicações devem ser reavaliadas todo ano. Pouquíssimas pessoas necessitarão de cirurgia corretiva.
Causas do prolapso da válvula mitral
O prolapso da válvula mitral – PVM - tem, na maioria das pessoas, causa desconhecida; mas em outros parece ser geneticamente determinada por uma alteração do tecido conjuntivo. Uma redução na produção do colágeno tipo III é outro fator identificado; pois através da microscopia eletrônica tem sido demonstrada fragmentação das fibras colágenos. O PVM pode estar associado a deformidades esqueléticas (tórax e coluna vertebral) e já foi descrita a acentuação do arco palatino neste tipo de pacientes; bem como pode ocorrer como seqüela de febre reumática.

Os membros da família afetados freqüentemente são altos, magros, com grandes dedos e coluna reta. São freqüentemente acometidas mulheres entre vinte e quarenta anos, mas também os homens apresentam PVM.

Sintomas mais comuns do PVM
Muitos pacientes são totalmente assintomáticos do prolapso da válvula mitral enquanto outros podem apresentar inúmeros sintomas. As queixas mais comuns são as palpitações e a síncope (devidas a distúrbios do ritmo cardíaco), dor de cabeça (cefaléia), dor torácica, falta de ar e fadiga, sendo esta última a mais comum. Os portadores de PVM podem concomitantemente apresentar disfunção do sistema nervoso autônomo e o quadro pode se associar ao Transtorno do Pânico, à Ansiedade e à Depressão. A dor torácica é diferente da apresentada em outra doença coronariana, pois raramente ocorre durante ou após o exercício e não responde ao uso de nitratos.

Diagnóstico
O exame do paciente realiza-se através da ausculta cardíaca, um som estalado (click) logo após o início da contração ventricular. Segundo o artigo publicado pelo Dr. Jorge W. Magalhães de Souza, que possui uma Clínica Médica no Rio de Janeiro, este fenômeno é explicado pela pressão exercida sobre os folhetos anormais da válvula durante a sístole (contração do ventrículo). Se houver regurgitação mitral associada (refluxo de sangue para o átrio esquerdo pelo fechamento inadequado da válvula) um sopro pode ser auscultado logo após o click. A pressão arterial não é alterada habitualmente pelo PVM.

O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame complementar mais útil no diagnóstico do PVM. Ele pode medir a severidade do prolapso e o grau de regurgitação mitral. Além disso, poderá detectar áreas de infecção na válvula, espessamento anormal e avaliar a função sisto-diastólica dos ventrículos (funcionamento do coração como bomba impulsionadora de sangue). A infecção valvular é chamada de endocardite e é uma séria complicação do PVM.

Outro teste que pode ser usado é o estudo dos batimentos cardíacos durante o exercício físico crescente. Ele é eficaz na detecção das anormalidades acima descritas, assim como na isquemia miocárdica, outra doença coronariana. Auxilia também a decidirmos que níveis de exercício são seguros para o paciente.

Aproximadamente 18% dos pacientes com prolapso possuem morfologicamente válvula mitral com redundância tecidual dos folhetos e espessamento dos mesmos, correspondendo ao aspecto anátomo-patológico de degeneração mixomatosa. Nesses pacientes com problema, o aparelho mitral (valvas e cordoalhas) é acometido pela degeneração mixomatosa, na qual a estrutura protéica do colágeno, o tecido que constitui as valvas leva ao espessamento, alargamento e redundância dos folhetos e cordoalhas. Portanto, no momento em que o ventrículo se contrai, os folhetos redundantes projetam-se (prolapsam) para o átrio esquerdo, chegando às vezes a permitir a regurgitação do sangue para dentro do átrio esquerdo.

Sabidamente este sub-grupo de pacientes, que são referidos como portadores de prolapso mitral clássico, estão em maior risco de desenvolver complicações, como endocardite infecciosa e regurgitação mitral severa; porém apresentam-se com o mesmo risco para fenômenos embólicos como os pacientes com prolapso sem degeneração mixomatosa.

Tratamento da PVM
Para o cardiologista José Ângelo Bezerra da Silva "em muitos casos os sintomas são poucos ou inexistentes, não exigem tratamento e não há também restrições à atividade física". No entanto, a hospitalização pode ser necessária para o diagnóstico e tratamento dos sintomas mais evidentes e fortes. A presença de regurgitação mitral (RM) pode levar a hipertrofia ou dilatação do coração (o músculo cardíaco necessita desenvolver maior força contrátil com a piora progressiva da RM, já que parte do sangue reflui para o átrio esquerdo) e a ritmos anormais. Como conseqüência, os pacientes portadores de PVM com RM devem ser avaliados semestralmente ou anualmente.

Como a infecção da válvula ou endocardite é cerca de 3 a 8 vezes mais freqüente nos portadores de PVM com RM do que na população em geral, podendo tornar-se uma séria complicação, e por este motivo deve ser feita profilaxia com antibióticos, sempre orientada pelo médico. Entre eles, inclui-se o tratamento odontológico rotineiro como limpeza dos dentes, as pequenas cirurgias e os procedimentos que podem traumatizar tecidos do corpo como exames de colonoscopia, ginecológicos e urológicos. Os antibióticos mais utilizados na profilaxia são a amoxicilina e eritromicina por via oral, bem como a ampicilina, a gentamicina por via parenteral.

O reparo cirúrgico da válvula ou sua troca melhoram os sintomas. A cirurgia pode ser necessária quando há disfunção ventricular, sintomas fortes ou se as condições do paciente evoluem para deterioração. No tratamento de pacientes com insuficiência mitral (IMi) grave continua sendo importante a escolha do momento mais adequado para a intervenção operatória. Isto é particularmente verdade em pacientes com IMi grave não isquêmica, condição que hoje nos EUA deve-se mais freqüentemente ao prolapso da válvula mitral, quase sempre acompanhado de "desabamento" dos folhetos da valva mitral.

Recomendações
Varia na dependência das condições concomitantes ao prolapso da válvula mitral. Possui curso geralmente benigno e sem sintomas. Quando sintomático é controlado pelo uso de medicamentos e, nos casos mais graves, por cirurgia valvular; cada vez mais precoce hoje em dia, é indicada evitando-se assim as complicações. Os pacientes identificados como portadores de PVM devem ser monitorados regularmente por um médico.

Fonte -Site: http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3530&ReturnCatID=357